Заявление
о внесении изменений в свидетельство о государственной регистрации продукции, веществ, препаратов

В Управление Федеральной   службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Костромской области 
от:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
   (наименование и юридический адрес производителя (изготовителя),
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
        наименование и юридический адрес заявителя)

ИНН__________________________________________________________________

ОГРН_________________________________________________________________

Банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прошу внести изменения в свидетельство о государственной регистрации № _____________________________________от _____________ г. в связи с 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  (изложение причины внесения изменения в свидетельство – выявление ошибок (опечаток); изменение организационно-правовой формы, юридического адреса, названия изготовителя продукции либо заявителя; др.)
К заявлению прилагаю следующие документы:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обязуюсь выполнять условия, предусмотренные порядком проведения
государственной регистрации.

Заявитель:___________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., печать)

Заполняется специалистом Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Костромской области:

Заявление принято "_____"________________20______г., зарегистрировано
в журнале под N __________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________
     (подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)