Согласие на обработку персональных данных 

г.			“		”		20		г.	
Я,  	,
(Ф.И.О.)
зарегистрированный(ная) по адресу  

	,

паспорт №		, выдан		,	

(когда и кем выдан, код подразделения)
даю согласие уполномоченным должностным лицам Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Костромской области, расположенного по адресу: г. Кострома, б. Петрковский, д.5 на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;
адрес регистрации и фактического проживания; дата регистрации по месту жительства;
паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с целью заключения договора о целевом обучении по образовательной программе высшего образования с Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Костромской области.
Я ознакомлен(а) с тем, что:
1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение срока действия договора о целевом обучении по образовательной программе высшего образования;
2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

Начало обработки персональных данных:	
(число, месяц, год)

(подпись)